lunes, 23 de febrero de 2015

Aprendiendo a leer ciencia

No creas todo lo que oyes [...],
porque el que cree todo lo que oye[...],
juzga lo que no ve.
Proverbio árabe (adaptado)

Vuelvo a la carga después de unas semanas de descanso, con energías renovadas y muchos temas pendientes. En esta ocasión, para comenzar la temporada, voy a tratar un tema que, si bien considero realmente necesario, también soy consciente que no será del agrado de muchos de vosotros. Si frecuentáis mi blog por el aspecto más relacionado con el ejercicio físico o la nutrición no os confundáis con el título de este post y seguid leyendo, porque os puede interesar más de lo que en principio pensáis. Hoy voy a hablar de la importancia que tiene la investigación científica en muchos aspectos de la vida y de lo que podemos ganar si adquirimos una nociones básicas que nos ayuden a interpretar las distintas publicaciones que en muchas ocasiones aparecen citadas en artículos de prensa, en la televisión o en blogs, aprendiendo a comprender qué y por qué debemos desarrollar un pensamiento crítico a la hora de enfrentarnos a la información que está escrita y publicada en lugar de creérnosla de buenas a primeras.

Este artículo se me ocurrió a raíz de leer el estudio de Klucharev y colaboradores, "Los mecanismos cerebrales de persuasión: cómo el poder de los expertos modula memoria y actitudes". En esta curiosa investigación se demostró que los consejos y recomendaciones de expertos en referencia a un determinado producto inducían respuestas neuronales y cambios en memoria y actitudes más persistentes en los participantes que la simple exposición al producto. Esto nos lleva a determinar que el poder de persuasión y la credibilidad que concedemos al consejo de un "experto" en una determinada materia va más allá de nuestro simple razonamiento y juicio sobre un tema en cuestión.

Una vez leído creo que resulta innegable el poder de convicción de los expertos cuando se trata de divulgar información referente a la investigación científica actual, sin embargo, existe el riesgo de tomar las opiniones y consejos de un grupo de especialistas como verdades absolutas o, al menos, como poseedoras de un nivel máximo de evidencia. Mi experiencia personal me ha enseñado que, al estar expuestos a una gran cantidad de información en relación a la salud, la alimentación o el ejercicio físico entre otros muchos temas, somos también más vulnerables a la influencia de determinados mensajes o divulgadores, y que no todo el mundo posee una actitud lo suficientemente crítica a la hora de juzgar los consejos de "un experto".

Resultaría interesante, al menos a un nivel básico, adquirir ciertas nociones acerca de la investigación científica que nos ayudaran a entender qué valor tienen los distintos tipos de estudios y hasta qué punto podemos dar credibilidad a todo lo que leemos.

Tipos de estudios epidemiológicos. Diferencia entre correlación y causalidad

Intentar explicar la diversidad y utilidades de los diversos estudios epidemiológicos no es, ni de lejos, la finalidad de este artículo. Soy consciente de la complejidad del tema incluso para los que habitualmente leemos esta clase de publicaciones, por eso voy a intentar simplificar a dos los tipos de estudios existentes (perdónenme los epidemiólogos que puedan estar leyendo estas líneas por semejante blasfemia) centrándome en el papel de un imaginario investigador: de observación y de intervención.

En el primero el investigador no sería más que un fotógrafo que toma una instantánea en un momento determinado y a partir de ésta puede describir qué está pasando; en el segundo, el investigador no solo decide el momento en que momento toma la foto, sino también quién va a salir en ella, dónde se van a colocar y en qué momento se toma la instantánea. ¿Qué importancia tiene esto? La clave consiste en diferenciar correlación de causalidad.

La correlación no sería más que el hecho de que 10 personas distintas, cada una con sus circunstancias, se dan cita en el paisaje que va ser objeto de la fotografía de nuestro investigador. El investigador no sabe los motivos que han llevado a esas personas a estar allí, solo puede determinar que en cierto momento del día hay 10 personas en este lugar concreto.

La causalidad, por el contrario, haría referencia a determinadas circunstancias o hechos que llevan a cada una de esas 10 personas a nuestro idílico paisaje, de modo que su actitud es resultado de dichas circunstancias y, si éstas fueran modificadas, modificaríamos también el resultado.

Por tanto, resulta fácil entender que los estudios de observación no son más que una descripción (una fotografía, una película, una narración) de una situación real, en otras palabras, nos explican qué pasa, pero no por qué pasa. Esto es, por tanto, una visión parcial de la realidad. En cambio, los estudios de intervención pueden arrojar una respuesta al "¿por qué?", ya que en ellos se controlan los factores a estudio.

Imaginemos que de lunes a sábado hay 10 personas en nuestro idílico paisaje que son retratadas por el investigador. Cuando llega el domingo el investigador vuelve al lugar de estudio y solo 2 de las 10 personas habituales aparecen. Se da la circunstancia de que además está lloviendo, hace frío, y el ayuntamiento de la ciudad ha organizado un concierto con entrada gratuita. Es de esperar que el investigador se pregunte por qué faltan 8 de los 10 habituales. ¿A causa de que es domingo? ¿Tal vez sea culpa de la lluvia? ¿Influyó la bajada de temperaturas? ¿O tal vez han preferido asistir al concierto? Hasta ahora lo único que podemos decir es que en el momento en que se dan estas cuatro circunstancias también ocurre la ausencia de 8 personas; esto es correlación. La única forma de saber qué motivo o motivos causan estas ausencias sería aislar cada uno de los sucesos a un día distinto y observar qué ocurre. De este modo nuestro inteligente investigador se prepara para hacer ahora cuatro fotos distintas en cuatro situaciones diferentes: hará una foto un domingo, otra foto en un día lluvioso, otra más en un día en que haga frío, y una cuarta cuando se organice un concierto. Al final de esta particular aventura el investigador observa que si llueve solo aparecen 2 personas, en cambio el resto de días (haya concierto, bajen las temperaturas o sea domingo) aparecen las 10 de siempre. De esta forma puede determinar que el número de personas que acuden a pasear al lugar de estudio está en relación con si el día es soleado o lluvioso; esto es causalidad.
Si confundimos correlación y causalidad, prácticamente todo lo que hacemos a  diario puede 
poner en riesgo nuestra vida y al mismo tiempo protegernos de cualquier enfermedad

Una de las mayores falacias que se puede cometer a la hora de extraer conclusiones de una observación es la de confundir correlación con causalidad. A este error se le conoce con la oración latina: "cum hoc ergo procter hoc"; que vendría a significar: "con esto, por tanto a causa de esto". Si no entendemos la metodología que se ha aplicado a la hora de realizar un determinado estudio y cometemos el citado error no seremos capaces de identificar los efectos de una determinada intervención, ni de saber qué conductas o estrategias aplicar de cara a obtener un efecto deseado.

¿Todas las investigaciones científicas tienen el mismo valor?

Durante miles de años las ciencias, y entre ellas la medicina, han perpetuado una serie de actuaciones de eficacia no comprobada, en muchos casos inútiles o incluso perjudiciales para la salud de los enfermos. Aún hoy en día no es raro encontrar, en referencia a algunos temas más conflictivos, que distintos especialistas en la materia tienen opiniones contrapuestas, y que incluso pueden justificar sus argumentos y actuaciones con distintas investigaciones. La pregunta es: ¿solo porque algo esté investigado y publicado, tengo que creerlo? O, dicho de otro modo, ¿todas las investigaciones científicas tienen el mismo valor?

Llegados a este punto es necesario introducir el concepto de Medicina Basada en la Evidencia (a partir de ahora MBE). La MBE nació de la mano de un equipo de epidemiólogos e internistas de la universidad McMaster de Canadá. David Sackett dijo que la MBE es "la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”; es decir, la MBE no es sino la medicina cuyas decisiones y actuaciones corresponden al empleo racional, justificado y actualizado de los mejores datos procedentes del conocimiento científico aplicados al tratamiento del paciente. La esencia de la MBE es aportar la mejor información científica disponible para su aplicación a la práctica clínica habitual. 

Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy semejantes. La primera de ellas fue publicada en 1979 por la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination y adaptada en 1984 por la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Otras escalas a destacar son la de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) o, en nuestro país, la de la Agència d’Avaluació de Tecnologia Mèdica (AATM) de la Generalitat de Catalunya. A modo de resumen, he elaborado la siguiente pirámide, que clasifica los distintos tipos de estudios en orden creciente de niveles de evidencia desde la base, donde estarían los experimentos con animales, cuyos resultados no tienen por qué extrapolarse a casos en humanos; hasta la cúspide, donde se sitúan los meta-análisis de ensayos clínicos, poseedores del máximo nivel de evidencia. Vemos también que los tan utilizados estudios descriptivos (u observacionales) aportan un nivel de evidencia muy reducido, y que los consejos o comités de expertos únicamente quedan por encima de la experimentación animal.


Actualmente parece existir un cambio de tendencia, según el cual la "pirámide clásica" de gradación de la evidencia científica debería ser sustituida por la pirámide o modelo de las 6S, propuesto por Haynes (quien inicialmente lo denominó modelo de las 4S), en el que existirían distintos tipos de recopilaciones y evaluaciones de meta-análisis (aquí llamados síntesis) para dar lugar a elementos de mayor poder de evidencia, las sinopsis de síntesis, los sumarios y los sistemas.

¿Qué estoy leyendo cuando estoy leyendo ciencia?

Ya hemos aprendido unas pocas nociones básicas que nos pueden servir para distinguir los principales tipos de estudios y hacernos así una idea de hasta qué punto debe llegar nuestra confianza en la información que nos ofrecen. No es misión de este post, como ya dije al principio, hacer una explicación profunda de los métodos y usos de la epidemiología pues no es posible, ni siquiera a un nivel básico, resumir esto en tan poco espacio.

Para concluir en esta ocasión voy a volver al punto donde hablábamos de la influencia de los "expertos" y a dejar una pequeña reflexión. Hemos visto (y queda demostrado) que el papel de los divulgadores en cuanto a la transmisión de la información científica es de gran importancia a la hora de modular la opinión del público. Esto nos obliga, al menos moralmente, a todos los que (ya sea voluntariamente por amor a la ciencia o por otros intereses) nos hemos adentrado en el maravilloso mundo de la divulgación científica, a hacer un ejercicio continuo de auto-análisis sobre las actitudes que desarrollamos en nuestros distintos medios de comunicación con el público, para dar siempre la información más veraz  y completa posible, sin dejarnos llevar por ideas preconcebidas, intereses personales o influencias externas; y estando siempre abiertos a la crítica constructiva sobre la actividad que desarrollamos.

Pero la responsabilidad no recae sólo del lado de quién escribe, y es que el lector tiene también un papel importante en este tema puesto que, ¿acaso no queremos cada uno de nosotros lo mejor para nuestra propia salud? Por eso, a la hora de explorar los contenidos sobre salud, nutrición y ciencia, se hace necesario desarrollar una actitud crítica, para poder entender de la mejor manera posible qué es realmente lo que estoy leyendo cuando leo ciencia.

Todos los posts de salud no son escritos iguales, y tenemos que ser sutiles y aprender a percibir esos detalles que nos deben hacer confiar o desconfiar, según el caso, de la información que se nos está proporcionando. He aquí algunos ejemplos muy habituales.

- Huye de los grandes titulares. Esto, aunque en el fondo es sabido por todos, resulta necesario remarcarlo. Suele ser muy habitual en noticias de prensa, televisión o internet, que hablan de nuevos métodos revolucionarios para la pérdida de peso o presentan un producto (muchas veces incluso un alimento) con propiedades únicas y extraordinarias. En la inmensa mayoría de casos, las afirmaciones de estos artículos no se sustentan en ningún tipo de bibliografía existente o, cuando lo hacen, ésta es muy reducida e insuficiente para sostener la fuerza de las afirmaciones que se están haciendo. Del mismo modo, puede producirse en la dirección contraria cuando se demoniza un determinado elemento (normalmente una comida o tal vez un método de entrenamiento) sin contar con una sólida evidencia científica y solo haciendo caso de un conocimiento parcial de la materia o basándose en opiniones interesadas de ciertos sectores.

- No mires sólo las credenciales del autor (y si las miras, revisa a fondo). Reconozco que me cuesta escribir este punto, pero dados ciertas noticias recientes aparecidas en prensa creo que debo llamar la atención acerca de este asunto. Que un profesional de la salud se haya labrado una prometedora carrera no es, a día de hoy, garantía de calidad de lo que escribe si existen ciertos intereses personales que pueden llevar a presentar una visión parcial o polarizada de la realidad. Un ejemplo, recientemente difundido por redes sociales, es el de tres doctores norteamericanos, de gran prestigio y amplia experiencia, que difunden información (tanto para el público como para el resto de la comunidad médica) sobre los beneficios del consumo de estatinas, recibían subvenciones precisamente de parte de los laboratorios que las comercializan.

- Identifica correctamente la bibliografía empleada. Es la base imprescindible para poder desarrollar un auténtico juicio crítico. Cada vez que leamos sobre temas de salud es muy importante revisar qué estudios científicos se han empleado para llegar a las conclusiones expuestas. Los artículos que se basan en estudios de intervención, revisiones sistemáticas o sumarios de meta-análisis ofrecen una información más confiable y veraz que aquellos que emplean estudios en animales o se basan en guías clínicas y consensos de expertos. Debemos prestar especial atención a si las conclusiones a las que llega el autor se corresponden realmente con la naturaleza de los estudios consultados y si, por ejemplo, se está confundiendo correlación con causalidad; o si los estudios escogidos aportan resultados en una única dirección, habiéndose obviado otros estudios con resultados distintos (cherry-picking).

- Ve más allá de los consensos de expertos. Las guías clínicas y los documentos de recomendaciones de sociedades científicas son una herramienta de incuestionable valor para los profesionales de la salud y pueden contener información valiosa también para el ciudadano de a pie sobre distintas estrategias de promoción de salud y prevención de enfermedad. La elaboración de una guía de recomendaciones sobre medicina o nutrición conlleva una arduo trabajo y un prolongado tiempo de revisión de la literatura científica actual y reflexión por parte de un comité de personas con amplia experiencia en la materia. No obstante, un documento de estas características no deja de ser una recopilación de las conclusiones que un grupo de personas saca a partir de su propia interpretación de los estudios y de la experiencia de su práctica clínica diaria a lo largo de muchos años. Es por eso que los documentos de consensos o comités de expertos ocupan el penúltimo lugar en la pirámide clásica de gradación de la evidencia científica y sus conclusiones no pueden por sí solas guiar las directrices y actuaciones de salud de la población; a pesar de esto, es habitual que su repercusión en los medios de comunicación sea amplia, frente a otros estudios que suelen pasar desapercibidos. Históricamente algunas de estas guías han sido, de hecho, un auténtico fracaso, como es el caso de las primeras guías de recomendaciones nutricionales que situaban los cereales en la base de la alimentación y aconsejaban reducir todo lo posible el consumo de carnes rojas y grasas, lo que ha acabado ocasionando más problemas de salud en la población de los que inicialmente pretendían prevenir.

- Ten cuidado con el auge de los "alternativismos". Las terapias alternativas constituyen todas aquellas prácticas que afirman tener ciertos beneficios curativos pero carecen de evidencia científica o cuya efectividad no ha podido ser comprobada. En la época actual, ciertas intervenciones médicas que los pacientes pueden considerar como cruentas o que presentan una baja relación beneficio/riesgo han provocado que parte de la población prefiera confiar su salud a métodos, fármacos o productos de dudosa eficacia para tratar ciertas condiciones o enfermedades. Cuando una web o autor se dedica, de forma reiterada, a la promoción de métodos alternativos es conveniente revisar las fuentes en que basa sus publicaciones. Además, a la hora de hablar sobre una patología grave o para la que no existe un tratamiento eficaz, hemos de tener mucha precaución con los medios que elegimos consultar y las personas a las que podemos leer pues a veces, incluso con la mejor intención, podemos provocar graves daños.

Doy por finalizado, o mejor dicho interrumpido, este tema, antes de saturar a muchos lectores. Espero sinceramente que estas líneas os hayan resultado de utilidad y a partir de ahora tengáis una mirada más crítica sobre toda la información que se publica a diario en los medios o por internet.

Me despido, no sin antes recordaros que desde hace poco más de un mes he abierto una página en Facebook donde también estoy compartiendo material e interactuando con algunos de los lectores del blog. Si mis publicaciones os resultan de interés estaré encantado que de visitéis esta página y forméis parte ella:





Bibliografía

Vasily Klucharev, Ale Smidts, Guillén Fernández. Brain mechanisms of persuasion: how ’expert power’ modulates memory and attitudes. SCAN (2008) 3, 353–366.

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420-5. 



Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-2. 

Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-82. 

Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-3. 

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5. 

Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. A method for grading health care recommendations. JAMA 1995;274:1800-4. 

Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Can Med Assoc J 1979;121:1193-254. 

Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, Atkins D, for the Methods Work Group, Third U.S. Preventive Services Task Force. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35. 

Saha S, Hoerger TJ, Pignone MP, Teutsch SM, Helfand M, Mandelblatt JS, for the Cost Work Group of the Third U.S. Preventive Services Task Force. The art and science of incorporating cost effectiveness into evidence-based recommendations for clinical preventive services. Am J Prev Med 2001;20(3S):36-43. 

Harbour R, Miller J, for the Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-

R Brian Haynes. Of studies, summaries, synopses, and systems: the “4S” evolution of services for finding current best evidence. Evidence Based Mental Health. 2001.

3 comentarios:

  1. Waooow! Gran artículo que, desde luego, empieza a ser un gran problema para mucha gente... Me refiero a que se empieza a querer justificar absolutamente todo con literatura científica y pienso que es un grave error y no porque esté mal hecho en sí, sino por lo que aquí comentas: Hay que tener cuidado con qué clase de estudios nos encontramos y saber distinguir realidad de "ficción". Me refiero a que empieza a ser normal que en una conversación x, alguien defienda una cosa y, a continuación, cualquiera de los allí presentes, pida evidencia científica para cerciorarse de que lo dicho, es cierto... Por supuesto, sin importar las características del estudio o sus niveles de fiabilidad. Y esto nos lleva a que como sea un estudio, ya es válido, sin importar la procedencia, tipo, nivel, tiempo de ensayo, etc.
    A mí particularmente es un tema que me fascina pero que creo que se nos está yendo de las manos, sinceramente. Son muchos los que no saben que los estudios cuentan con niveles de evidencia y que no todo es lo que parece, así que creo que si bien pueden ayudar, son un arma de doble filo. No es lo mismo un estudio con humanos que con ratas, por ejemplo, o incluso que un estudio dure meses para comprobar eficacia a largo plazo que otro que pueda durar unas horas y se saquen conclusiones precipitadas; por desgracia, esto último sucede con gran frecuencia y luego pasa lo que pasa...
    Cambiando de tema, me has sorprendido con lo de la pirámide, ya que no esperaba que hubiese tantos niveles, jeje. Sabrás a qué me refiero, cuando en su día nos habían indicado que normalmente en literatura científica existían 3 niveles según fiabilidad... Soy consciente de que intervienen muchas cosas y que dependerá de qué clasificaciones queramos tomar.
    Como no podía ser de otra manera, apoyo la moción, ya que me parece muy acertado por tu parte, tanto lo que dices sobre el tema como la elección del mismo, y es que pocos generan tales controversias y es necesario aclararlo aunque sea por encima. Ojalá todo el mundo tuviera presente que los estudios deben ser, como mínimo, cuestionados. Evidencia científica no equivale a verdad absoluta.

    Sigue así, que por lo visto pocos Blogs son tan interesantes como el tuyo!!! Saludos!

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    1. Genial, me alegro que te haya gustado, y veo que has captado exactamente la esencia de lo que pretendía decir.

      Me gusta mucho, muchísimo, todo el tema de la evidencia científica, y a más que leo más me doy cuenta de lo poco que sabemos y de lo intrincado que es este mundillo, lo difícil que es extrapolar los resultados de una investigación a la realidad, y lo atentos que deben estar tanto los investigadores cuando hacen ciencia, como los profesionales y usuarios al aplicarla.

      Sobre la pirámide te diré que es la suma de dos pirámides distintas, para intentar incluir todos los tipos posibles, al menos los grandes grupos, aunque como imaginarás cada tipo tiene a su vez subtipos, y eso ya es liar mucho el asunto.

      Descubrí, leyendo sobre lo último en niveles de evidencia, que parece haber un cambio de paradigma actualmente, y que el sistema de Haynes (el cual solo cito ya que no lo conozco bien) va a acabar pr imponerse ya que sintetiza más los tipos de estudios, sobre todo los de la mitad inferior de "mi" pirámide, y da más importancia a las revisiones sistemáticas.

      Y por último, remarco tus dos últimas frases "los estudios deberían ser como mínimo cuestionados" y siempre analizados con una mentalidad crítica, ya que "evidencia no equivale a verdad absoluta", como mucho, equivale a verdad en el momento actual, y siempre está sometida a revisión y actualización.

      Un abrazo compañero!

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    2. Pues sí, sabía de sobras que este tema te tiraba bastante... Tal como dices, esas 2 frases siempre las tengo en mente cuando escucho "estudio científico", pues creo que está genial ver las conclusiones a las que se pudo llegar con él, o para qué o quiénes podrá ser válido, etc. Pero también me parece que hay que ir con precaución y si algo ha sido perfectamente válido hasta ahora, pues mínimo habría que seguir teniéndolo en cuenta, al menos al principio.
      Creo, por otra parte, que lo complicado es como dices, extrapolarlo a la realidad... Pasa muchas veces que algo está basado en un único protocolo para el cual es válido PERO fuera de eso, no serviría y claro, de poco o nada nos serviría por efectivo que fuese.
      Un abrazo!

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